AERONAVE

Modelo: LR-25  Matrícula: PT-LSD

OPERADOR: Madri Táxi Aéreo Ltda

ACIDENTE

Data/hora: 02 MAR 1996  23:16P
Local:
 Guarulhos
Município, UF:
Guarulhos - SP

TIPO: Colisão em Vôo com Obstáculo


HISTÓRICO

A aeronave havia sido fretada com a finalidade de efetuar o transporte de um grupo musical. No dia 01.03.96, transportou esse grupo de Caxias do Sul para Piracicaba, aonde chegou às 15:45P. No dia 02.03.96, com a mesma tripulação e sete passageiros, decolou de Piracicaba, às 07:10P, com destino a Guarulhos, onde pousou às 07:36 P. A tripulação permaneceu nas instalações do aeroporto, onde, às 11:02 P, apresentou um plano de vôo para Brasília, estimando a decolagem para as 15:00P. Após duas mensagens de atraso, decolaram às 16:41P. O pouso em Brasília ocorreu às 17:52 P.

A decolagem de Brasília, de regresso a Guarulhos, ocorreu às 21:58P.  O vôo, no nível (FL) 410, transcorreu sem anormalidades. Na descida, cruzando o FL 230, o PT-LSD chamou o Controle São Paulo, de quem passou a receber vetoração radar para a aproximação final do procedimento Charlie 2, ILS da pista 09 R do Aeroporto de Guarulhos (SBGR).  A aeronave apresentou  tendência de deriva à esquerda, o  que obrigou o Controle São Paulo (APP-SP) a determinar novas proas para possibilitar a interceptação do localizador (final do procedimento). A interceptação ocorreu no bloqueio do marcador externo e fora dos parâmetros de uma aproximação estabilizada. Sem estabilizar na aproximação final, a aeronave prosseguiu até atingir um ponto desviado lateralmente para a esquerda da pista, com velocidade de 205Kt e a 800 pés acima do terreno, quando arremeteu.

A arremetida foi executada em contato com a torre, tendo a aeronave informado que estava em condições visuais e em curva pela esquerda, para interceptar a perna do vento.  A torre orientou a aeronave para informar ingressando na perna do vento no setor sul. A aeronave informou “setor norte”.

Na perna do vento, a aeronave confirmou à Torre estar em condições visuais. Após algumas chamadas da Torre, a aeronave respondeu e foi orientada a retornar ao contato com o APP-SP para coordenação do seu tráfego com outros dois tráfegos em aproximação IFR. O PT-LSD chamou o APP-SP, o qual solicitou informar suas condições no setor. O PT-LSD confirmou estar visual no setor e solicitou “perna base alongando”, sendo então orientado a manter a perna do vento, aguardando a passagem de outra aeronave em aproximação por instrumento. No prolongamento da perna do vento, no setor Norte, às 23:16P, o PT-LSD chocou-se com obstáculos a 3.300pés, no ponto de coordenadas 23º25’S/046º35’W. Em conseqüência do impacto, a aeronave foi destruída e todos os ocupantes faleceram no local.

ANÁLISE

O PT-LSD não estava equipado com um gravador de vozes de cabine (Cockpit Voice Recorder - CVR), fato que dificultou o conhecimento qualitativo do desenvolvimento das ações na cabine, nos momentos finais do vôo.

O co-piloto ainda não havia alcançado as marcas para ser avaliado. Era, portanto, um co-piloto em formação no Lear Jet (tipo), devendo voar somente com um instrutor. O Cmt não detinha a habilitação de instrutor, por não lhe ter sido proporcionado tal treinamento.

O Cmt, em conversa com outro Cmt em Guarulhos, às 10:00P do dia 02 Mar. 96, comentou que estava cansado (“com areia nos olhos”).

Considerando o início da jornada na saída do hotel (“checkout” às 06:45P) e a decolagem de Piracicaba, às 07:10P, a tripulação estava com mais de 16:30 horas de jornada na hora do acidente.

O Cmt, além de piloto da aeronave, cuidava da parte de apoio. Era preocupado com a manutenção e aparência da aeronave, que procurava manter impecável. Era também atencioso para com aos clientes, os quais procurava não deixar faltar nada. Essas tarefas, acrescidas do desgaste das esperas incertas e da operação da aeronave, são suficientes para assegurar um alto grau de desgaste e cansaço.

O vôo em aeronaves com a performance do Lear Jet contêm uma série de ingredientes causadores de estresse, devido à sua elevada velocidade, ergonomia da cabine dificultando o vôo combinado por instrumentos e visual, e ainda piorado pela falta de referências em vôo à noite.

As falhas de planejamento e de operação verificadas durante a vetoração apontam para a possibilidade de algum tipo de desvio de atenção ou de redução de capacidade de desempenho dos tripulantes na última fase do vôo. A partir da não estabilização na aproximação final, o incremento da vigilância e da atenção para poder ler e interpretar, seguir e monitorar os instrumentos de vôo teve que ser dividido com outros complicadores tais como:

- o estresse de uma manobra não corretamente planejada;

- o assessoramento de um co-piloto pouco experiente;

- uma fadiga de 17 horas sem repouso;

- dificuldades de visualização de pontos externos;

- a influência, na cabine, de clientes irrequietos, irreverentes, porém importantes para a empresa, e interferência do Controle de tráfego e de outras aeronaves na manobra.

O estresse da longa jornada levou ao estado de fadiga física que pode ter propiciado as falhas de procedimento verificadas nesse acidente. Essas falhas apresentam elevado índice de flutuação de atenção, distrações, retardamento nas respostas ao Órgão de Controle, iniciativas erradas e correções inadequadas.

Um ato que não pode ser descartado é que a trajetória da aproximação final para a pista 09R passa acima e à direita  do local  de residência de um dos membros do grupo que estava a bordo, e que pode ter sido um dos motivos de desvio da atenção dos pilotos, conforme já citado.

A não preparação da aeronave para o pouso quando a mesma estava na perna do vento (condição de vôo visual - VFR), não encontra explicação outra que não a de confusão na cabine decorrente do procedimento não planejado, associado à velocidade da aeronave.

A trajetória da aeronave e a colisão com asas niveladas, em pequeno ângulo de impacto, indicam que não houve desorientação espacial, mas que os tripulantes não estavam olhando para fora e para frente.

É provável que estivessem com sua atenção voltada para o lado esquerdo, área iluminada onde se encontrava a pista (atenção canalizada).

A partir da primeira chamada do PT-LSD para o APPSP, verifica-se que o nível de alerta da tripulação esteve sempre muito baixo, propiciando a seqüência de acontecimentos que culminou com o acidente.

O vôo transcorreu sem anormalidades até a autorização para descer e manter 5.500 pés, às 23:03P. Nesse momento surge um conflito de comunicação, onde os dois tripulantes veiculam a mesma mensagem. A partir do FL110, o PT-LSD solicitou manter a velocidade de 320kt, no que foi atendido. A vetoração prosseguiu com correções à direita para compensar uma deriva à esquerda. O ajuste do altímetro, que não havia sido fornecido nem cobrado, foi informado juntamente com uma advertência de manutenção de altura, a qual o PT-LSD havia descuidado, descendo 600 pés da altitude autorizada.

A partir dessa advertência, o PT-LSD retornou para a altura determinada, reduzindo sua velocidade de 250 para 205 Kt. A partir desse ponto, a desaceleração da aeronave foi insignificante, prejudicando a sua estabilização na aproximação final no marcador externo. A tripulação não interceptou o localizador e acabou arremetendo, por não ter alcançado condições para configurar a aeronave e pousar.

Três hipóteses são mais prováveis:

- Distrações e desatenções relativas aos procedimentos na cabine;

- Falha no cálculo de distância e velocidade para desaceleração.

- Ação intencional.

A terceira hipótese configuraria indisciplina de vôo, difícil de ser aceita de um piloto, nesse nível.

As duas primeiras implicariam em falhas na realização de procedimentos, deficiente coordenação de cabine e até a possibilidade de redução de performance de um dos pilotos devido à fadiga física pela extensa jornada ou por interferências outras como, por exemplo, a presença e ou conversa com um dos passageiros, algum outro tipo de dificuldade a bordo, etc.

Na cabine de comando de uma aeronave de alta performance o correto desempenho dos tripulantes em cada posto é crucial face à velocidade e à complexidade das tarefas que devem, coordenadamente, executar. A demora de um deve ser percebida pelo outro e vice-versa, de modo que a manobra alcance seu fim dentro de estreitos limites de tolerância. Um piloto pouco experiente, uma aproximação muito veloz, interferências de passageiros ou alguma anormalidade em presença de fadiga física, seguramente constituem os ingredientes que poderiam explicar a falha em estabilizar a aeronave para o pouso.

A arremetida foi uma decisão acertada, que resolvia todas as dificuldades, até então, encontradas. É uma prerrogativa do Cmt e é um procedimento alternativo normal. Nesse caso, operando IFR, deveria ter sido a arremetida realizada em frente e de acordo com as instruções da carta de aproximação Charlie 2.

O primeiro contato do PT-LSD com a Torre foi o comunicado da arremetida:

- “Sierra Delta arremetendo, senhor”.

O controlador da torre solicitou a confirmação do tráfego. O PT-LSD repetiu a mensagem de que estava arremetendo.

Uma vez que a aeronave se encontrava sob regras de vôo por instrumento, a torre informou estar ciente da arremetida e que o PT-LSD chamasse o APPSP em 119.8.

Em resposta, o PT-LSD respondeu: - “Afirmativo, não há possibilidade, estamos em condições visuais, curva à esquerda e interceptar a do vento?”

Com essa solicitação, o Cmt estava propondo cancelamento do plano de vôo por instrumento para voar visual no tráfego do Aeroporto de Guarulhos.

Analisando o teor da resposta do Cmt, verificamos que o mesmo iniciou a transmissão concordando com as instruções: - “Afirmativo”..., mas prosseguiu com uma solicitação: “- há possibilidade,...”, continuou com uma informação: - “estamos em condições visuais;”, e terminou completando a solicitação: - “curva à esquerda e interceptar a do vento”.

Não disse qual a perna do vento, se do setor sul ou norte.

Para o controlador, só havia uma perna do vento, conforme a carta do aeródromo, para o tráfego de aviões, que era no setor sul.

Não havia tráfego conhecido na área de responsabilidade da torre. O controlador respondeu: - “Afirmativo. Prossiga então para o setor sul, acuse ingressando na perna do vento, Léo, Lima Sierra Delta”.

Com essa autorização de ingressar no tráfego visual do aeroporto de Guarulhos , o PT-LSD estava deixando de voar sob regras de vôo por instrumentos (IFR).

Em resposta às instruções da torre – Guarulhos (TWR –GR), o Cmt transmitiu: - “Afirmativo, setor norte, senhor.”

No momento da mensagem para o órgão de controle (torre), o PT-LSD já curvava à esquerda, fazendo com que a TWR-GR entendesse que pretendia realizar uma curva no setor norte para posteriormente, ingressar na perna do vento, ou seja, no setor sul;

O circuito de tráfego visual em SBGR é definido pela carta de Aproximação Visual específica para aquele aeroporto, na qual é definido o circuito pelo setor sul;

A citada carta define os obstáculos de maior altitude. No setor sul, dentro da Zona de Tráfego de Aeródromo - ATZ, define 2733 pés, e no setor norte, ainda dentro da ATZ, 3019 pés. Não oferece informações dos obstáculos fora da ATZ, na trajetória cumprida pela aeronave após a arremetida, em virtude das dimensões propostas nesta carta cobrirem uma área maior que aquela prevista para uma ATZ.

No caso de arremetida visual para a pista em uso, após o procedimento de descida por instrumento, a carta orienta prosseguir em frente para ingressar no circuito, com curva para a perna do vento, que seria, neste caso, para a direita, portanto, diferente do tráfego padrão em outros aeródromos.

Como pode ser verificado, as instruções do Cmt de prosseguir para a perna do vento no setor Norte não haviam sido por ele claramente explicitadas na solicitação (Falha de Comunicação), e o controlador não havia recebido a mensagem como pensou lhe estar sendo dirigida.

A falha não apresentava maiores implicações, nem perigo iminente, sendo relegada a segundo plano, tendo em vista a importância maior em controlar este e outros tráfegos. Nesse casos, os esclarecimentos são feitos após o pouso. Entretanto, no caso em questão, revelou-se um evento significativo para o acidente.

A arremetida foi realizada com velocidade bem acima do normal. Em conseqüência, o raio de curva maior colocou a aeronave mais afastada que o normal na perna do vento ( mais perto da serra). Essa velocidade maior (205 Kt) provocou um deslocamento quase 50% mais veloz que o previsto, afastando a aeronave da área de controle da Torre.

O estresse da arremetida, agravado por ser diferente do procedimento de arremetida IFR estabelecido; a transição do vôo IFR para o vôo VFR; as novas tarefas a serem realizadas em curto espaço de tempo, possivelmente agravadas pela presença de clientes irrequietos, curiosos, irreverentes, porém importantes para a empresa, redundaram numa somatória de fatores, que tumultuaram a concentração dos tripulantes. A partir desse ponto, os procedimentos normais imprescindíveis para o pouso não foram realizados.

Na perna do vento, a velocidade não foi reduzida para que a aeronave fosse configurada para o pouso. Tudo indica que a aeronave estava sendo voada manualmente sem a assistência do piloto automático. Sua estabilidade estava nas mãos de uma piloto cansado, estressado e não suficientemente assessorado.

A distração com os pontos no terreno (visível e iluminado, à esquerda e atrás; e invisível - tipo buraco negro - à frente e à direita da aeronave), somada com o monitoramento dos instrumentos de controle, e ainda, acrescida da falta de horizonte natural (externo), levaram o piloto a iniciar uma perda sutil de altura.

O APPSP percebeu no radar que o PT-LSD ainda estava voando e questionou a Torre Guarulhos quanto à situação e velocidade do mesmo. Recebeu desta a informação de que o PT-LSD estava se dirigindo para o circuito de tráfego.

Apesar da responsabilidade do piloto sobre a manutenção de seu vôo em condições visuais, a torre interrogou:

- TWR - “Lima Sierra Delta, confirme condições de vôo?”

- PT-LSD - “Visuais”.

A Torre então instruiu:

- TWR - “Acuse, então, perna do vento da pista zero nove, câmbio!!”

- PT-LSD - “Ciente”.

O período de tempo decorrido entre a última chamada do PT-LSD, que já curvava à esquerda e o presente contato, foi de trinta e dois segundos.

As condições a serem cumpridas para o vôo visual são as seguintes:

- Manter-se em condições de visibilidade igual ou superior a cinco quilômetros;

- Permanecer, no mínimo, a mil e quinhentos metros horizontalmente e trezentos metros verticalmente das nuvens ou qualquer formação meteorológica;

- Manter referência com o solo ou água, de modo que as formações meteorológicas abaixo do nível de vôo não obstruam mais da metade da área de visão do piloto;

- Voar abaixo do nível de vôo 150 (FL 150); e

- Voar com velocidade inferior a 250 KIAS.

O tráfego do PT-LSD preocupava o APPSP, tendo em vista a possibilidade de vir a interferir com uma aeronave da VASP que ele, APP, vetorava para a final do procedimento Charlie 2 e, por ser um tráfego IFR, tinha prioridade sobre o tráfego visual (VFR) do PT-LSD.

A velocidade do PT-LSD aliada à sua demora em acusar as posições críticas no tráfego visual, inicialmente perna do vento, afastou aquele tráfego, apresentando probabilidade de interferir no tráfego IFR sob vetoração do APP-SP. A Torre Guarulhos chamou a aeronave duas vezes para ser atendida. O PT-LSD respondeu interrogando: “ - Confirme senhor, estou para girar base?”.

Pelo exposto, o PT-LSD considerava estar na perna do vento de SBGR.

Sua mensagem transmitida: “Afirmativo, setor Norte senhor”, define a intenção do PT-LSD em realizar o circuito de tráfego pelo setor Norte e não como a interpretação da TWR-GR, ou seja, de que o deslocamento para o setor Norte seria uma forma de ingressar na perna do vento de SBGR.

Por outro lado, o PT-LSD deixou de acusar as posições no tráfego e parecia estar “aguardando” instruções como se estivesse em vôo por instrumentos.

A transferência de controle foi informada ao PT-LSD com as instruções:

- “Chame da presente posição o Controle São Paulo cento e dezenove decimal oito. Temos duas aeronaves em aproximação. Chame aquele Controle paraaa...o encaixe na aproximação, pouso zero nove.”

O PT-LSD chamou o controle São Paulo, que interrogou suas condições de vôo.

Em resposta o PT-LSD acusou visual no setor, na perna base alongando.

A condição informada, de alongar a perna base, não corresponde à trajetória verificada na apresentação radar. Nesta, a aeronave parecia estar em uma trajetória aproximadamente paralela ao prolongamento da pista de SBGR, ligeiramente convergente.

O controle passa as seguintes orientações ao PT-LSD:

- “Okay, mantenha a perna do vento, okay? Mantenha a perna do vento que eu tenho um tráfego que está à sua esquerda, na posição dez horas, agora. Em aproximação por instrumentos.”

O PT-LSD informa estar ciente, cotejando afirmativo.

Enquanto permaneceu na perna do vento, o PT-LSD desceu de 4.400 para 3.100 pés. O ALTITUDE ALERT, equipamento de alerta de altitude estava selecionado para 4.000 pés. Se foi selecionado é porque os tripulantes acreditavam que estava funcionando e sabiam da altura a ser mantida no tráfego. Por qual motivo não reagiram adequadamente ao sinal de alerta, não pode ser verificado. Essa falha pode ser imputada a uma falha do equipamento, ou a algum desvio de atenção (mais provável) por parte dos tripulantes.

A aeronave não posuía um equipamento de aviso de proximidade com o solo (Ground Proximit Warning System - GPWS) que alertaria os tripulantes com muito maior acuracidade e precisão de sua proximidade com o solo. A operacionalidade para uso desse equipamento pressupõe um treinamento específico em simulador. Por outro lado, esse recurso também não é exigido no RBHA 135 para esse tipo de aeronave.

As condições meteorológicas na área do aeródromo não impediam a realização de um tráfego visual. O Cmt considerou mais adequado cancelar o procedimento IFR previsto, passando a operar visual noturno no tráfego.

A decisão de curvar a esquerda, apesar de não recomendada, não era proibida. Esse setor possui topografia mais acidentada e por isso maior influência de ventos e maior ocorrência de nebulosidade. Esse setor é destinado ao tráfego visual de helicópteros.

A seqüência dos fatos, acrescida pelos fatores presentes já citados, e agravada pela falta de horizonte externo foram fechando a armadilha em que rapidamente a aeronave se envolveu.

conclusão

Fator Humano

(1). Aspecto Fisiológico - Contribuiu

As falhas verificadas no desempenho dos tripulantes evidenciaram cansaço resultante da longa jornada, de 16:30 h, sem repouso, levando-os a um comportamento típico de fadiga física.

(2). Aspecto Psicológico - Contribuiu

O temperamento persistente do Cmt, a preservação da sua auto-imagem e a carência de potencial nos revelaram uma personalidade ansiosa e rígida. As atitudes e excesso de autoconfiança  e necessidade de afirmação, indevidamente irracionalizadas, prejudicam o desempenho, principalmente em situações não rotineiras e que envolvem risco; no caso, com o aumento de tensão e configuração de um estresse situacional. A dinâmica afetiva estava presente, principalmente, pelo papel social que o Cmt sempre procurou exercer de chefe de equipamento, de excelente piloto, de administrador e de preposto da operadora.

O co-piloto exibia um controle racional adequado e comportamento retraído. Diante do nível operacional exibido pelo Cmt, deixou de assessorá-lo adequadamente e corrigi-lo, como elemento de segurança da tripulação.

A fadiga física agravou os níveis de estresse situacional e motivou as falhas verificadas.

Fator Operacional

(1). Deficiente Instrução - Contribuiu

Durante as fases de instrução e treinamento do Cmt e do co-piloto, houve lacunas que contribuíram para o baixo nível de desempenho encontrado nos momentos críticos do vôo. Tais deficiências podem ser conseqüências da inexistência de um Programa de Treinamento aprovado pelo DAC.

(2). Pouca experiência de Vôo na Aeronave - Contribuiu

A pouca experiência de vôo do co-piloto contribuiu, através de um deficiente assessoramento e de sua inadequada fraseologia.

(3). Deficiente Supervisão - Contribuiu

Caracterizada pela ausência de uma supervisão mais próxima, visando assegurar aos tripulantes as condições e parâmetros preconizados pela legislação vigente, principalmente, no que diz respeito à Lei do Aeronauta (Lei 7.183/84), assim como à não existência de pessoal credenciado no trato dos assuntos afetos à Segurança de Vôo, à inexistência de um Programa de Treinamento com previsto no RBHA 135 e da inadequada composição da tripulação.

(4). Deficiente Coordenação de Cabine - Contribuiu

A não configuração da aeronave para as fases de aproximação e de pouso; as atitudes tomadas pela tripulação, com acúmulo de tarefas e pequenos deslizes, relegando tarefas essenciais a um plano secundário; denotam que a coordenação de cabine não estava à altura das exigências de desempenho de vôo.

(6). Influência do Meio Ambiente - Contribuiu

A região sobrevoada pela aeronave apresentava circunstâncias ambientais limitadoras de visibilidade, porquanto trata-se de área de baixa densidade demográfica, quase sem iluminação, em uma noite escura e com cobertura de nuvens.

A probabilidade da presença de um dos passageiros, entre os pilotos, na cabine, poderia ter causado uma interferência, que, de certo modo, poderia provocar o crescente número de falhas e discrepâncias observadas, tais como a não estabilização na final do procedimento de descida, os retardos nas respostas às comunicações do APP SP e, inclusive, a arremetida no ar.

(7). Deficiente Planejamento - Contribuiu

Ditado por uma falha de preparação para realizar a aproximação e pouso, bem como para uma possível arremetida. A aproximação perdida é indício de insuficiente planejamento de descida; as falhas observadas após a arremetida são indícios de falta de planejamento para essa fase em vôo visual.

Também está presente, embora não contribuinte, nas viagens que antecederam ao vôo do acidente. As missões sempre findavam por serem realizadas diferentemente da forma que eram planejadas.

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO

A Madri Táxi Aéreo e demais empresas congêneres deverão:

1) realizar o planejamento de seus vôos considerando as limitações físicas de suas tripulações, sob a ótica da Lei 7.183/84, a qual regula a profissão dos aeronautas, assim como pelo que preceitua o Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica (RBHA), além da aplicação de uma correta higiene do trabalho;

2) elaborar e implantar um Programa de Treinamento, atendendo os requisitos previstos no RBHA 135, destinado a assegurar a seus tripulantes um alto nível de operacionalidade e segurança de vôo;

3) elaborar e aplicar um Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, conforme previsto na NSMA 3-3, Cap 3, item 3.3.6;

4) criar em sua estrutura organizacional, um setor destinado, exclusivamente, aos tratos dos assuntos de Segurança de Vôo, conforme preconizado na Norma de Sistema do Ministério da Aeronáutica 3-2 (NSMA 3-2), em seus itens 2.1.8 e 3.4;

5) incluir, em seu quadro de funcionários, profissional credenciado do CENIPA, tais como Agentes de Segurança de Vôo ou, no mínimo, um Elemento Credenciado, conforme RBHA (135.43);

6) considerar o fiel cumprimento dos RBHA, quando da composição de suas tripulações, atentando para as restrições técnicas e operacionais da mesma, visando obter efetiva Segurança de Vôo, assim como uma plena operacionalidade em suas atividades aéreas;

7) providenciar para que seus tripulantes não se desviem do fiel cumprimento do que preceitua a Instrução do Ministério da Aeronáutica 100-12 (IMA 100-12) – Regras do Ar e Serviços de Tráfego Aéreo, de forma a zelar pela efetiva observância das autorizações de tráfego aéreo, empregando a fraseologia padrão, a qual prevê clareza, concisão e objetividade, de forma a atingir a interação eficaz com os órgãos de controle de tráfego aéreo;

8) assegurar a obrigatoriedade da realização dos brifins aos seus passageiros, orientando-os para os riscos de suas interferências na operação dos tripulantes, especialmente nas fases críticas do vôo, além daquelas previstas no RBHA (135.117);

9) determinar que as suas tripulações assegurem-se de que, antes da decolagem, todos os passageiros sejam instruídos sobre os procedimentos de emergência, uso dos cintos de segurança, entre outras previstas no RBHA 135 (135.117);

10) cumprir o estabelecido no nº (3), da letra “(a)”, do item 135.242, da Subparte “E”, do RBHA 135, firmando contrato  de trabalho entre operador e tripulantes, conforme a legislação trabalhista vigente.

O Quarto Serviço Regional de Aviação Civil deverá realizar visita técnica e de Segurança de Vôo à empresa Madri Táxi Aéreo.

A Diretoria de Eletrônica e Proteção ao Vôo deverá revisar a fraseologia padrão, elaborando um manual, em português e inglês, visando garantir um referencial mais abrangente para a comunicação entre as aeronaves e órgãos de tráfego aéreo.

O Departamento de Aviação Civil deverá:

1) estudar a adoção de mecanismos comprobatórios do cumprimento da Lei 7.183/84, por parte dos operadores, no que tange ao repouso necessário da tripulação, quando a jornada de trabalho sofrer uma parada intermediária superior a quatro horas, tendo em vista a dificuldade para se comprovar o cumprimento do citado preceito;

2) juntamente com o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), realizar estudo visando ampliar quantitativamente a formação do pessoal técnico especializado em Segurança de Vôo;

3) reavaliar o RBHA 135, buscando a viabilidade de: ampliar a abrangência dos itens 135.151 e 135.152, Gravador de Voz na Cabine e Gravadores de Dados de Vôo, respectivamente, de forma que as atuais exigências passem a abranger também as aeronaves monomotoras e multimotoras, equipadas com motores turbo-hélice ou reatores, que operem comercialmente na configuração para seis passageiros ou mais; antecipar a exigência para a obrigatoriedade de instalação de Gravador de Voz na Cabine, a qual está prevista para a partir de 31 Dez 98; ampliar a abrangência do item 135.153, Sistema de Alarme de Proximidade do Solo, para que seja estendido, de forma que a atual exigência deste equipamento passe a abranger também as aeronaves monomotoras e multimotoras, equipadas com motores turbo-hélice ou reatores, que operem comercialmente na configuração para seis passageiros ou mais; e incluir no Programa de Treinamento a obrigatoriedade do conhecimento dos conceitos de Gerenciamento de Recursos de Cabine de Comando (Cockpit Resource Management – CRM), para as tripulações operando aeronaves segundo este RBHA.

4) incluir a presente investigação nos trabalhos de pesquisa relativos à adequação da lei 7.183, que regula a profissão dos aeronautas, em curso naquele Departamento, com vistas a corrigir desvios nas escalas de vôo de tripulantes.