HISTÓRICO
A aeronave realizava o vôo SL 310, do Rio de Janeiro (SBRJ) para
Curitiba (SBCT) e escala em Campinas (SBKP), transportando 36
passageiros e 04 tripulantes.
O aeródromo de Curitiba operava sob condições IFR, com teto de
aproximadamente 300 ft. A aeronave foi vetorada para interceptar a
aproximação final do procedimento CHARLIE UNO da pista 15.
Ao realizar o pouso, às 08:47P, houve o toque brusco com o solo, que
ocasionou danos estruturais extensos na aeronave.
Durante a continuação do táxi, a Torre Curitiba informou aos pilotos
que os bombeiros e a INFRAERO já haviam sido acionados. O PNF (Pilot
Not Flying) questionou e respondeu que a aeronave estava em condições
normais, quando então o operador da Torre informou que a aeronave
estava “partida da asa para trás”.
Os tripulantes procederam à evacuação de emergência na pista de táxi.
 ANÁLISE
Segundo os tripulantes, a interceptação da aproximação final foi
realizada utilizando-se o modo de captura (APR) do Piloto Automático
(PA), para a função ILS. Ao estabilizar no ILS e quando próximo de
1.500 ft, foi efetuado o desacoplamento do PA, prosseguindo-se o vôo
sob operação manual do PF (Pilot Flying).
Logo após a passagem do marcador externo, o PNF realizou um “call out”
de “speed”, em função de a velocidade diminuir abaixo da Vref. de
123KIAS e aproximar de 120 KIAS. Foi tomada atitude de correção por
parte do PF, o qual, em 02 segundos, acelerou para N1=75%,
restabelecendo a velocidade, segundo dados do FDR.
Próximo de 300 ft de rádio-altímetro, o PNF realizou “call out” de
“runway in sight”. O PF, segundo seu próprio julgamento, sentiu-se um
pouco acima da rampa ideal para efetuar o toque na marca de 1.000 ft e
efetuou então uma redução de potência para “power off”, estabelecendo
uma atitude de “pitch down”, numa rápida picada.
Devido ao aumento da razão de descida, o PNF manifestou-se novamente,
alertando verbalmente o PF para a situação. O PF tomou a atitude de
avançar parcialmente as manetes de potência para frente e diminuir a
razão. Essa tentativa de correção não foi suficiente para evitar um
pouso brusco. A aeronave tocou a pista com razão de descida estimada
de 1800 ft/min. O valor máximo certificado no momento do toque é de
600 ft/min.
O PF, quando nas
correções de velocidade de razão de descida, tentou manter a
velocidade (próxima da VRef) sem fazer uso adequado da
combinação potência x ângulo de ataque. Por sua vez, o PNF, quando
alertou ao PF de que a velocidade estava baixa e que a razão de
afundamento estava alta, não se apercebeu da deficiência do PF para a
adequada correção. A potência dos motores não foi utilizada para
diminuir a razão de afundamento e sim para tentar corrigir a
velocidade. O fato é que a pouca potência utilizada em um espaço de
tempo muito reduzido não diminuiu a razão de afundamento, agravado
pela aeronave ter aumentado o “pitch” a cabrar.
Devido ao baixo alerta situacional, ocasionado pela descontração
existente na cabine de comando, a tripulação não percebeu que o vôo da
aeronave não se encontrava dentro dos padrões de segurança –
aproximação não estabilizada.
É importante ressaltar, ainda, que aproximações estabilizadas
tornam-se mais seguras do que alterar o perfil de vôo, na tentativa de
se fazer um pouso mais curto. A combinação do uso dos comandos de vôo
com o ajuste de potência, no caso de uma modificação de trajetória a
baixa altura, reduz a margem de erro que o piloto possa cometer,
exigindo, portanto, atenção e habilidade maiores.
Também não foi observado pelos pilotos o procedimento
técnico-operacional previsto no Manual Operacional de Vôo (MOV), no
que diz respeito ao aviso do GPWS. A tripulação não atentou que o
aviso determinava uma condição insegura próxima ao toque.
Apesar do colapso da fuselagem traseira da aeronave, tal extensão de
danos não foi imediatamente percebida, nem processada pelos pilotos,
quer por indicações dos sistemas da aeronave, quer por comunicação da
tripulação de cabine.
Essa percepção por parte dos pilotos foi afetada pela distribuição da
desaceleração vertical (fator de carga) ao longo das estações da
fuselagem da aeronave, a qual apresentou seus valores mais baixos,
exatamente nas estações correspondentes à cabine de pilotagem e,
valores mais elevados nas estações correspondentes à área fraturada e
nas imediatamente posteriores.
Após a conclusão do pouso, o PNF fez um “speech” através do “Public
Adress”, informando aos passageiros que permanecessem em seus
assentos. Esta atitude evitou o pânico entre os passageiros.
Já na Taxiway India, o comandante interrompeu o táxi da aeronave e
iniciou os procedimentos para executar uma evacuação de emergência,
informando à Torre sua intenção.
Durante a evacuação, ocorreu a ativação do alarme de fogo no APU por
duas vezes. Após a primeira ativação, que durou 24 seg, foi executado
o procedimento de APU Fire com o corte do mesmo. O procedimento obteve
sucesso, com a extinção do fogo que se iniciava no APU, apesar da
penetração de alguma fumaça no interior da cabine de passageiros.
Os pilotos desenergizaram a aeronave e, após todos os passageiros e as
comissárias terem desembarcado, abandonaram a aeronave.
CONCLUSÃO
Fator Humano - Aspecto Psicológico – Contribuiu.
Houve participação de fatores, com características próprias, que
ocasionaram falhas de atenção, julgamento e avaliação perceptual de
distâncias e temporalidade.
A
deficiência qualitativa de treinamento, a falta do gerenciamento dos
recursos de cabine e o baixo alerta situacional foram fatores
contribuintes significativos para o acidente.
Fator Operacional
(1)
Deficiente Instrução - Contribuiu
O PF
atuou deficientemente no emprego da correta técnica de pilotagem na
combinação dos parâmetros Velocidade x Razão de Descida.
(2)
Deficiente Supervisão - Contribuiu
O
instrutor designado pela empresa para supervisionar a aquisição de
experiência operacional em rota não havia recebido instrução
específica para o desempenho dessa tarefa. Faltou supervisão a nível
técnico e operacional.
(3)
Pouca Experiência de Vôo na Aeronave - Contribuiu
O PF
possuía boa experiência de vôo, mas não neste tipo de aeronave.
Encontrava-se na fase de aquisição de experiência operacional em rota.
A ação inadequada foi decorrente também da pouca experiência na
aeronave e na circunstância da operação, que requeria um correção
rápida próxima ao solo.
(4)
Deficiente Coordenação de Cabine – Contribuiu
Os
pilotos não utilizaram adequadamente os recursos disponíveis na cabine
para a correta operação da aeronave. O PF não efetuou as correções
necessárias para modificar a trajetória da aeronave, o que era sua
atribuição. O instrutor (PNF), por sua vez, não corrigiu ou interferiu
no vôo do PF de forma eficaz, o que seria sua responsabilidade já que
era supervisor da operação.
Os
pilotos não observaram, ainda, o procedimento técnico-operacional
previsto no manual de Operações de Vôo (MOV), no que diz respeito ao
aviso do GPWS. A tripulação não atentou que o aviso determinava uma
condição insegura próxima ao toque.
Ficou caracterizado um ineficaz cumprimento das tarefas afetas a cada
tripulante, além da não observância das normas operacionais.
(5)
Influência do Meio Ambiente - Contribuiu
Na
aproximação IMC feita, o PF variou os parâmetros, permanecendo alto na
rampa. Ao atingir condições visuais, o PF aumentou a razão de descida
da aeronave. O PNF, preocupado em localizar a pista, não considerou
uma correção inadequada do PF.
(6)
Deficiente Aplicação de Comando - Contribuiu
O
PF, com a intenção de reduzir a razão de descida, não aplicou
corretamente, em amplitude e a tempo, a potência disponível nos
motores.
Próximo ao toque, o PF aumentou o ângulo de “pitch”, tentando diminuir
a razão de descida. Considerando a baixa altura (aproximadamente 80
ft) e a potência dos motores (“IDLE”), a aeronave continuou com uma
alta razão de descida (aproximadamente 1.800 ft/min), sem que a ação
tomada pelo PF alterasse a sua trajetória. O PNF não interferiu na
aplicação dos comandos. Houve, portanto, uso inadequado dos comandos
da aeronave por parte dos tripulantes, em condições para os quais
estavam habilitados.
(7)
Deficiente Julgamento - Contribuiu
O
PF, mesmo sendo alertado pelo PNF quanto à baixa velocidade e à alta
razão de descida, julgou estar aplicando uma correção adequada,
contudo manteve a aeronave em uma performance incompatível para o
pouso.
O
PNF, apesar de possuir experiência de vôo e na aeronave, demonstrou
desconhecimento dos seus limites no que tange o ponto de
irreversibilidade de uma situação insegura.
O
PNF limitou-se em alertar o PF sobre a situação, não o orientou sobre
a maneira correta de efetuar as correções.
O
PNF superestimou a capacidade do PF e não assumiu ou tentou assumir os
controles.
(8)
Outros Aspectos Operacionais - Indeterminado
Os
pilotos não tinham conhecimento da razão máxima de descida durante o
toque para a qual a aeronave foi certificada, tampouco tinham
conhecimento da variação dessa razão com relação ao peso.
A
disponibilidade do piloto automático até a MDA poderia ter minimizado
o desvio de rampa observado.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO
A
RIO SUL deverá:
1)
Elaborar, obter aprovação do DAC e colocar em uso uma revisão do
programa de treinamento da empresa, a fim de que cumpra todos os
requisitos estabelecidos pela seção 121.413, do RBHA 121, para
formação de instrutores de vôo e examinadores credenciados;
2)
Elaborar, obter aprovação do DAC e colocar em uso a revisão do
Programa de treinamento da empresa, a fim de que inclua um curso
genérico de familiarização teórica e prática com aeronaves à reação
para pilotos em treinamento inicial; e
3)
Incluir no M.O.V. orientação sobre o correto uso da potência de
aeronaves à jato em aproximações estabilizadas, alertando para o
perigo do uso de “power off” no segmento final da aproximação para
pouso.
A
EMBRAER deverá apresentar a solução da deficiência na aquisição e
tratamento dos dados de vôo pelos equipamentos FDAU e IC600, com
atualização para a nova versão do “software”, através da emissão de
Boletim de Serviço, visando a incorporação da mesma pelos operadores
nas aeronaves afetadas e efetivar a emissão e divulgação de Boletim
Operacional aos operadores desse tipo de aeronave, alertando sobre as
conseqüências de pouso com “power off”.
O
IFI-CTA/DAC deverá estudar, elaborar e emitir Diretriz de
Aeronavegabilidade tornando mandatório o requerido pelo Boletim de
Serviço que será emitido pela EMBRAER, visando a solução da
deficiência na aquisição e tratamento dos dados de vôo pelos
equipamentos FDAU e IC600.
Os
Operadores deverão observar o previsto no Boletim de Serviço SB
145-0312-0010, aprovado pelo IFI/CTA, em 17 de março de 1999, que
soluciona o problema da falta de monitoramento de “pitch trim”, do
sistema de aviônicos Honeywell Primus 1000.
O
STE/DAC através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá
estudar a viabilidade de revisar os requisitos da seção 121.434, do
RBHA 121, a fim de que a experiência de operação em rota para pilotos
seja supervisionada por examinadores credenciados, em vez de
instrutores de vôo. Os novos requisitos devem esclarecer que o
objetivo da aquisição de experiência operacional limita-se à adaptação
do tripulante às rotinas operacionais da aeronave, ao gerenciamento do
vôo e à padronização da empresa, durante operações normais.
O
STE/DAC através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2), deverá
revisar os requisitos aplicáveis dos RBHA 121 e 135, a fim de que seja
tornada obrigatória a instrução prática, em simulador de vôo, das
manobras e procedimentos que não possam ser realizadas na aeronave por
motivo de segurança de vôo ou pela impossibilidade de reproduzir em
vôo as condições operacionais requeridas.
O
STE/DAC, através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2),
deverá tomar as providências necessárias para que as exigências de
qualificação referentes à experiência de operação em rota da seção
121.434, do RBHA 121, não sejam confundidas com os requisitos de
treinamento de vôo, visando a proficiência técnica num particular tipo
de aeronave, estabelecidos pela seção 121.424 do mesmo regulamento.
O STE/DAC, através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2),
antes de aprovar a utilização de um simulador de vôo por operadores
brasileiros, deverá avaliar as características funcionais e de
desempenho do mesmo, visando certificar-se de que permitem a
realização das manobras e procedimentos descritos no programa de
treinamento da empresa.
O STE/DAC, através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2),
deverá reavaliar o programa de treinamento das empresas aéreas,
avaliando diretamente o ambiente, os métodos e material didático e os
auxílios e dispositivos de treinamento empregados.
O
STE/DAC, através da Divisão de Qualificação Profissional (TE-2),
deverá fiscalizar o cumprimento dos programas de treinamento de
empresas aéreas já aprovados pelo DAC, mediante o acompanhamento
periódico dos cursos teóricos e instruções práticas, bem como da
verificação dos registros individuais dos tripulantes.
A
DIPAA, através das SIPAA dos SERACs, deverá emitir DIVOP sobre regras
básicas para o uso da potência na execução de aproximações em
aeronaves a reação. (Aproximação estabilizada, proibição de “power off”,
antecipação nas correções).
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